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網(wǎng)上報(bào)案

報(bào)案人資料

* 姓名：
* 與出險(xiǎn)人關(guān)系：
* 聯(lián)系電話：
* 聯(lián)系地址：

出險(xiǎn)人資料（與報(bào)案人資料相同部分免填）

保險(xiǎn)合同號(hào)碼：
姓名：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：

事故資料

事故類別：

（）

事故發(fā)生時(shí)間：
事故發(fā)生地點(diǎn)：
事故就診醫(yī)院：
事故處理機(jī)關(guān)：
事故經(jīng)過(guò)描述：
出險(xiǎn)人當(dāng)前身體狀況：

出險(xiǎn)人其他情況：

驗(yàn)證碼：